Согласие на оказание медицинских услуг

Введение 

В данной форме согласия (далее «Согласие») приведено описание порядка рассмотрения вами (далее также упоминаемыми  как «вы» или «ваш») как пользователем услуг Color конкретных рисков, преимуществ и ограничений тестирований, предписаний, рекомендаций и/или порядка управления лечением, рекомендациями, медицинскими консультациями лично или по телефону или порядка управления видео-услугами телемедицины и другими услугами (совместно именуемыми «Медицинские услуги»), доступ к которым предоставляется компанией Color Health, Inc., нашими аффилированными лицами и партнерами (далее «Color», «мы», «нас» или «наш»), а также порядок предоставления вами согласия на получение выбранных Медицинских услуг.

Роль Color

Компания Color может направлять вас к врачам в Color Medical и/или к неаффилированным с Color Medical врачам, лабораториям, в аптеки и к другим специалистам, и в отношении всех таких лиц и организаций могут быть предусмотрены особые условия предоставления услуг и другие правила.  Мы не контролируем и не вмешиваемся в процесс предоставления врачами Медицинских услуг — каждый врач несет исключительную персональную ответственность за предоставляемое вам медицинское обслуживание и лечение. 

Добровольное участие

Использование вами Медицинских услуг Color является полностью добровольным. Вы самостоятельно принимаете решение об использовании предоставляемых нами Медицинских услуг, опираясь на собственный анализ рисков, преимуществ и недостатков индивидуальной диагностики, методов лечения или других услуг, а также на ваши консультации с поставщиком медицинских услуг. 

Процедура предоставления Медицинских услуг Color 

Вам будет предоставлена возможность выбора специфических исследований, методов лечения или других услуг, в том числе диагностики или лечения инфекционных заболеваний, генетических и других анализов и/или консультаций с поставщиком медицинских услуг по поводу результатов лабораторных исследований, отклоняющихся от нормы.

Вам будет предоставлена возможность ознакомления с кратким описанием рисков, преимуществ и недостатков каждой Медицинской услуги. Вам рекомендуется обсуждать любые вопросы или опасения с поставщиком медицинских услуг, выбранным вами.

Выбирая Медицинскую услугу, вы подтверждаете, что у вас была надлежащая возможность для ознакомления с рисками, преимуществами и ограничениями Медицинской услуги, и, при необходимости, возможность проконсультироваться с вашим поставщиком медицинских услуг, а также вы предоставляете Color свое согласие на предоставление доступа к выбранной Медицинской услуге.  В некоторых случаях вас могут попросить предоставить дополнительные документы о согласии (в письменной или электронной форме) на определенные Медицинские услуги.

Использование услуг телемедицины 

Color может предоставлять доступ к услугам телемедицины и связывать пользователей со сторонними поставщиками медицинских услуг, чтобы такие поставщики могли удаленно оценивать индивидуальную медицинскую информацию с целью оказания помощи. «Услуги телемедицины» могут включать дистанционную диагностику и выписку рецептов, планирование приемов, обмен медицинской информацией и неклинические услуги, например обучение пациентов. Предоставляемая вами информация может быть использована для диагностики, лечения, последующего наблюдения и/или обучения пациентов. Информация о состоянии здоровья может быть передана вами и поставщиком услуг телемедицины с помощью какой-либо из следующих комбинаций: медицинская документация и результаты анализов; изображения и асинхронная связь; двусторонняя аудио- и видеосвязь в онлайн-режиме; интерактивные аудиозаписи с промежуточным накоплением и передачей; вывод данных с медицинских приборов и звуковых и видеофайлов.

В отношении телемедицины действуют законы, защищающие неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность медицинской информации. Color использует и раскрывает Охраняемую медицинскую информацию различными способами, связанными с вашим лечением, оплатой вашего лечения и нашей деятельностью в области здравоохранения — более подробно данная информация описана в Уведомлении о порядке использования личной информации HIPAA от Color. 

Существуют преимущества и риски использования телемедицины. Потенциальные преимущества могут включать в себя упрощение, удобство и эффективность получения медицинского обслуживания и лечения. Услуги телемедицины также обеспечивают вам возможность обращения за медицинским обслуживанием в наиболее удобное для вас время. Потенциальные риски, помимо прочего, могут подразумевать следующее: 

• Информации, предоставляемой поставщику услуг телемедицины, может быть недостаточно, чтобы он мог принять соответствующее медицинское решение, в том числе о диагнозе или лечении.
• Невозможность поставщика услуг телемедицины провести обследование напрямую может в некоторых случаях помешать постановке диагноза, назначению лечения или определению потребности в неотложной медицинской помощи или лечении.
• Технологические проблемы, такие как сбои сигналов или проблемы с инфраструктурой Интернета, могут стать причиной плохого качества трансляции и приема (нечеткого изображения или некачественного звука, разрывов соединения, звуковых помех), что препятствует эффективному взаимодействию между вами и лечащим врачом и может привести к потере информации.

При любом общении через Интернет существует риск нарушения безопасности. В используемые электронные системы будут включены сетевые и программные протоколы безопасности с целью защиты конфиденциальности данных пациентов, а также будут предприняты другие меры по защите данных и обеспечению их сохранности. 

Лица, не являющиеся поставщиками услуг телемедицины, также могут присутствовать или иметь доступ к информации во время сеанса телемедицины в целях помощи в эксплуатации, предоставлении или восстановлении технологических средств телемедицины.  Эти лица будут придерживаться применимых политик конфиденциальности и безопасности. 

Я подтверждаю следующее:

1. Я обладаю законными полномочиями для дачи согласия на медицинские услуги.
2. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что Медицинские услуги, к которым Color предоставляет доступ, могут не подходить определенным группам людей с определенными состояниями или симптомами. До получения Медицинских услуг у меня была возможность проконсультироваться со своим лечащим врачом. 
3. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что мне на рассмотрение будет предоставлена информация о выбранных Медицинских услугах, в которую входят сведения о преимуществах, рисках, возможных проблемах или осложнениях, а также альтернативных вариантах моего медицинского обслуживания.
4. Я понимаю, что у меня есть право на консультацию со своим поставщиком медицинских услуг, прежде чем я приму решение о получении Медицинской услуги или об отказе от какой-либо Медицинской услуги, если я посчитаю, что не могу принять на себя потенциальные риски или что это не подходит мне по иным причинам. 
5. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что поставщик медицинских услуг, к которому я обращаюсь через Color, не будет иметь доступа к моей медицинской документации в полной мере и что медицинская информация, которую я предоставляю в процессе моего медицинского обслуживания или сеанса телемедицины, может быть единственным источником медицинской информации, используемой поставщиком медицинских услуг во время постановки диагноза и назначения лечения.
6. Я понимаю, соглашаюсь и даю прямое согласие Color на получение, использование, хранение и распространение среди необходимых третьих лиц информации обо мне, включая мое изображение, для предоставления услуг телемедицины.  Я даю согласие на передачу моей медицинской документации моему основному поставщику медицинских услуг или другому поставщику медицинских услуг, указанному мной.  Я также понимаю, что у меня будет доступ ко всей медицинской информации, полученной в результате оказания Медицинских услуг или проведения консультаций посредством телемедицины, как это предусмотрено применимым законодательством в отношении доступа для пациентов. 
7. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что информация о личности и учетные данные моего поставщика медицинских услуг будут предоставлены до или во время оказания мне Медицинских услуг или проведения сеанса телемедицины. В случае технологического сбоя мой лечащий врач предоставит рекомендации о дальнейших действиях или дополнительную информацию. 
8. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что, записываясь на Медицинскую услугу, я даю согласие на выполнение и предоставление этой Медицинской услуги компанией Color.
9. Я понимаю, что у меня есть право в любое время отклонить или отозвать согласие на любую Медицинскую услугу и на использование телемедицины Color. Я понимаю, что если я отзову свое согласие на Медицинскую услугу или на использование телемедицины, это не повлияет на какие-либо будущие услуги или льготы медицинского обслуживания, на которые я имею право, но отзыв согласия повлияет на возможность дальнейшего получения конкретных Медицинских услуг до тех пор, пока не будет дано новое согласие на соответствующую Медицинскую услугу.
10. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что Медицинские услуги и услуги телемедицины Color не предназначены для оказания неотложной медицинской помощи или разрешения экстренных медицинских ситуаций.  Я понимаю, что при неотложной медицинской ситуации или патологической реакции на лечение мне следует позвонить по номеру 911.
11. Я понимаю риски, преимущества и недостатки услуг телемедицины, описанные выше.
12. Я подтверждаю, что я получил(-а) и имел(-а) возможность ознакомиться с Условиями предоставления услуг, Политикой конфиденциальности и Уведомлением о порядке использования личной информации HIPAA от Color.
13. Я понимаю, что моя электронная подпись имеет такую же силу, как и моя собственноручная подпись.

Особые Согласия на услуги телемедицины для отдельных штатов: 

Далее приведена информация для пациентов, получающих доступ к услугам телемедицины в перечисленных ниже штатах.

• • Нью-Йорк:  я понимаю, что могу попросить своего поставщика услуг телемедицины подтвердить его/ее профессиональную лицензию.  

• Техас:

• • УВЕДОМЛЕНИЕ О ЖАЛОБАХ. Жалобы на действия врачей, а также на других лицензиатов и зарегистрированных лиц Техасской медицинской коллегии (Texas Medical Board), включая фельдшеров, акупунктуристов и ассистентов хирургов, могут быть поданы для расследования по следующему адресу:  Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018. Вы можете получить помощь в подаче жалобы, позвонив по номеру 1-800-201-9353. Для получения дополнительной информации посетите наш веб-сайт по адресу www.tmb.state.tx.us.

• Юта:  для получения дополнительной информации об операторе — владельце веб-сайта телемедицины, местонахождении и контактной информации обращайтесь по адресу support@color.com.

Подтверждение 

Вы (а) подтверждаете, что являетесь пациентом или что вы уполномочены давать согласие от имени пациента в качестве представителя или законного опекуна пациента, (б) признаете и принимаете риски, указанные выше, и условия, связанные с получением Медицинских услуг, в том числе с помощью телемедицины, и (c) даете свое информированное согласие на получение Медицинских услуг в соответствии с условиями, описанными в настоящем документе.