Consentimento para Serviços de Saúde

Introdução

Este formulário de consentimento (“Consentimento“) descreve como você (referido como “você” ou “seu/sua“), como um usuário dos serviços da Color, avaliará os riscos, os benefícios e as limitações de testes, prescrições, recomendações e/ou administrações de tratamentos, aconselhamentos, consultas médicas presenciais ou por telefone ou serviços de telemedicina e outros serviços (coletivamente “Serviço(s) de Saúde“) aos quais o acesso é fornecido pela Color Health, Inc., nossas afiliadas e parceiros (“Color“, “nós” ou “nosso“), e como você autoriza o(s) Serviço(s) de Saúde selecionado(s).

Função da Color

A Color pode conectar você com clínicos na Color Medical e/ou clínicos, laboratórios, farmácias e outros profissionais não associados, que podem ter seus próprios termos de serviços e outras políticas aplicáveis.  Nós não controlamos ou interferimos na prática de medicina por clínicos, que são unicamente responsáveis pelos cuidados médicos e tratamentos que fornecem a você. 

Participação voluntária

Seu uso dos Serviços de Saúde da Color é totalmente voluntário. Você pode escolher se deseja ou não utilizar nossos Serviços de Saúde com base em sua avaliação de riscos, benefícios e limitações de testes, tratamentos ou outros serviços individuais e de sua consulta com um provedor de serviços de saúde. 

Procedimento dos Serviços de Saúde da Color

Você terá a oportunidade de escolher testes, tratamentos ou outros serviços específicos, incluindo, entre outros, testes ou tratamentos de doenças infecciosas, testes genéticos ou outros e/ou consultas com um provedor de serviços de saúde no que diz respeito a resultados laboratoriais anormais.

Você terá a oportunidade de avaliar um resumo dos riscos, dos benefícios e das limitações de cada Serviço de Saúde. Incentivamos você a discutir sobre quaisquer questões ou preocupações com um provedor de serviços de saúde de sua escolha.

Ao selecionar um Serviço de Saúde, você declara que teve uma oportunidade adequada de avaliar os riscos, os benefícios e as limitações do Serviço de Saúde, e que teve a oportunidade de abordá-los com seu provedor de serviços de saúde, se desejado, e que está fornecendo seu consentimento para que a Color forneça acesso ao Serviço de Saúde selecionado.  Em alguns casos, pode ser solicitado que você forneça documentos complementares de consentimento (por exemplo, por escrito ou meios eletrônicos) para determinados Serviços de Saúde.

Uso de serviços de telemedicina

A Color pode fornecer acesso a serviços de telemedicina e conectar usuários a provedores de serviços de saúde terceiros para possibilitar que esses provedores avaliem as informações médicas individuais remotamente com a finalidade de fornecer o atendimento. Os “Serviços de telemedicina” podem incluir diagnóstico e prescrição remotos, agendamento de atendimento, compartilhamento de informações de saúde e serviços não clínicos, como para orientações a pacientes. As informações que você fornecer podem ser usadas para diagnóstico, tratamento, acompanhamento e/ou orientação a pacientes. As informações de saúde podem ser compartilhadas por você e pelo provedor de telemedicina por meio de qualquer combinação dos seguintes: registros de saúde e resultados de testes; imagens e comunicações assíncronas; áudio e vídeo bidirecionais ao vivo; áudio interativo com armazenamento e encaminhamento; e dados de saída de dispositivos médicos e arquivos de som e vídeo.

As leis que protegem a privacidade e a confidencialidade das informações de saúde também se aplicam à telemedicina. A Color usa e divulga Informações de saúde protegidas de diversas formas relacionadas ao seu tratamento, do pagamento de seus cuidados e de suas operações de serviços de saúde, conforme descrito mais completamente no Aviso de práticas de privacidade (HIPAA). 

Existem benefícios e riscos no uso da telemedicina. Os benefícios potenciais podem incluir facilitar, tornar mais conveniente e mais eficiente receber cuidados e tratamentos médicos. Os serviços de telemedicina também permitem que você busque atendimento em dias e horários mais convenientes para você. Os riscos potenciais podem incluir, entre outros:

• As informações disponíveis ao provedor de telemedicina podem não ser suficientes para permitir que o provedor de serviços de saúde tome uma decisão médica apropriada, incluindo diagnósticos ou tratamentos.
• A incapacidade do provedor de telemedicina de realizar um exame presencial pode, em alguns casos, impedir que o provedor de serviços de saúde forneça um diagnóstico ou tratamento ou identifique a necessidade de cuidado ou tratamento médico de emergência.
• Problemas de tecnologia, como interrupções de sinal ou problemas com a infraestrutura da Internet, podem causar falhas na transmissão e na recepção (por exemplo, qualidade ruim de imagem ou de som, queda de conexões, interferência do áudio) que impedem a interação eficaz entre você e o provedor de serviços de saúde responsável, e pode levar a perda de informações.

Assim como em qualquer comunicação baseada na Internet, há um risco de violação de segurança. Os sistemas eletrônicos usados incorporarão protocolos de segurança de rede e de software para proteger a confidencialidade dos dados do paciente e incluirão medidas para proteger e garantir a integridade dos dados. 

Outros indivíduos além do provedor de telemedicina também podem estar presentes ou ter acesso a minhas informações na sessão de telemedicina para ajudar com a operação, entrega ou conserto dos serviços e tecnologias de telemedicina.  Essas pessoas adotarão às políticas de privacidade e de segurança aplicáveis. 

Atesto o seguinte:

1. Tenho os poderes legais para dar consentimento aos Serviços de Saúde.
2. Eu entendo e concordo que os Serviços de Saúde pelos quais a Color fornece acesso podem não ser apropriados para determinadas populações de pessoas com certas doenças ou sintomas. Antes de receber os Serviços de Saúde, tive a oportunidade de me consultar com meu provedor de serviços de saúde. 
3. Eu entendo e concordo que receberei e avaliarei informações sobre os Serviços de Saúde selecionados, incluindo os benefícios, os riscos, os possíveis problemas ou as complicações e outras opções para meus cuidados médicos.
4. Eu entendo que tenho o direito de me consultar com meu próprio provedor de serviços de saúde antes de decidir se receberei um Serviço de Saúde ou se recusarei qualquer Serviço de Saúde se eu determinar que não aceito os riscos potenciais ou que eles sejam, de outra forma, inapropriados para mim. 
5. Eu entendo e concordo que um provedor de serviços de saúde que eu acessar por meio da Color não terá acesso aos meus registros médicos completos e que as informações de saúde que eu fornecer no momento do meu Serviço de Saúde ou consulta de telemedicina podem ser a única fonte de informações de saúde usadas pelo provedor de serviços de saúde durante o decurso da minha avaliação e tratamento.
6. Eu entendo, concordo e consinto expressamente que a Color obtenha, use, armazene e divulgue a terceiros necessários informações sobre mim, incluindo minha imagem, conforme necessário para fornecer os serviços de telemedicina.  Eu consinto em divulgar meus registros médicos ao meu provedor de serviços de saúde principal ou a outro provedor de serviços de saúde identificado por mim.  Eu entendo, também, que terei acesso a todas as informações médicas resultantes dos Serviços de Saúde ou da consulta de telemedicina, conforme previsto pela legislação aplicável para acesso do paciente. 
7. Eu entendo e concordo que a identidade e as credenciais do meu provedor de serviços de saúde serão fornecidas antecipadamente ou no momento do meu Serviço de Saúde ou consulta de telemedicina. Em caso de falha tecnológica, meu clínico fornecerá informações sobre os próximos passos ou acompanhamento. 
8. Eu entendo e concordo que, ao assinar o Serviço de Saúde, consinto com a execução e a entrega desse Serviço de Saúde pela Color.
9. Eu entendo que tenho o direito de recusar ou de retirar o consentimento a quaisquer Serviços de Saúde e ao uso de telemedicina da Color em qualquer momento. Eu entendo que se eu retirar o meu consentimento a um Serviço de Saúde ou ao uso da telemedicina, quaisquer futuros serviços ou benefícios de atendimento aos quais tenho direito não serão afetados, porém a retirada do consentimento afetará a capacidade de continuar a receber um Serviço de Saúde específico, até que um novo consentimento para esse Serviço de Saúde seja dado.
10. Eu entendo e concordo que os Serviços de Saúde da Color e os serviços de telemedicina não se destinam a cuidados de emergência ou situações emergenciais de saúde.  No caso de uma emergência médica ou de uma reação adversa ao tratamento, entendo que devo ligar para o 911.
11. Eu entendo os riscos, benefícios e limitações dos serviços de telemedicina descritos acima.
12. Eu reconheço que recebi e que tive a oportunidade de avaliar os Termos de Serviço, a Política de Privacidade, e o Aviso de práticas de privacidade (HIPAA) da Color.
13. Eu entendo que minha assinatura eletrônica tem o mesmo efeito que minha assinatura manuscrita.

Consentimento específico do estado para Serviços de Telemedicina:

As seguintes informações se aplicam a pacientes que acessam serviços de telemedicina dos estados listados abaixo.

• • Nova York:  Eu entendo que posso perguntar ao meu provedor de telemedicina como verificar sua licença profissional.  

• Texas:

• • NOTICE CONCERNING COMPLAINTS (AVISO SOBRE AS RECLAMAÇÕES) – Reclamações sobre médicos, assim como outros licenciados e inscritos do Texas Medical Board (Conselho Médico do Texas), incluindo médicos assistentes, acupunturistas e assistentes de cirurgia, podem ser relatadas para investigação nos seguintes endereços: Texas Medical Board, aos cuidados de: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018. A assistência na apresentação de uma reclamação está disponível ligando para o seguinte número de telefone: 1-800-201-9353, Para obter mais informações, visite nosso site em www.tmb.state.tx.us.

• Utah:  Para obter informações adicionais sobre o proprietário/operador do site de telemedicina, local e informações de contato, entre em contato com support@color.com.

Reconhecimento

Você (a) certifica que é o paciente, ou que está autorizado a fornecer consentimento em nome do paciente como seu representante ou guardião legal, (b) reconhece e aceita os riscos identificados acima e os termos associados com a recepção dos Serviços de Saúde, incluindo por meio de serviços de telemedicina, e (c) dá seu consentimento informado para receber Serviços de Saúde nas condições dos termos descritos neste documento.