Pahintulot para sa mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan

Introduksiyon

Inilalarawan ng form ng pahintulot na ito (“Pahintulot”) kung paano mo (tinutukoy na “ka/ikaw” o “mo/iyong”), bilang gumagamit ng mga Serbisyo ng Color, susuriin ang mga partikular na panganib, benepisyo, at limitasyon ng pagsusuri, pagrereseta, rekomendasyon at/o mga pagbibigay ng panggagamot, pagpapayo, medikal na konsultasyon nang personal o sa pamamagitan ng telepono o video, mga serbisyo ng telehealth, at iba pang serbisyo (sama-sama na “(mga) Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan”) kung saan ibinibigay ng Color Health, Inc., ng aming mga kasapi, at partner ang access (“Color”, “kami”, o “aming”), at kung paano mo pinahintulutan ang napiling (mga) Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan.

Ang Tungkulin ng Color

Puwede kang iugnay ng Color sa mga clinician sa Color Medical, at/o mga hindi kasaping clinician, laboratoryo, botika, at iba pang propesyonal, lahat ng ito ay maaaring may kanya-kanyang kaukulang tuntunin ng serbisyo at iba pang patakaran.  Hindi namin kinokontrol o pinakikialaman ang panggagamot ng mga clinician, na tanging sila ang responsable sa pangangalagang medikal at paggagamot na ibinibigay nila sa iyo. 

Kusang-loob na Paglahok

Ganap na kusang-loob ang paggamit mo ng mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan ng Color. Ikaw ang pipili kung gagamitin ang aming mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan o hindi batay sa iyong pagsusuri sa mga panganib, benepisyo, at limitasyon ng mga indibidwal na pagsusuri, paggamot o iba pang serbisyo, at ang pagkonsulta mo sa isang provider ng pangangalagang pangkalusugan. 

Pamamaraan para sa mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan ng Color

Maaari kang magkaroon ng pagkakataong pumili ng mga partikular na pagsusuri, paggagamot, o iba pang serbisyo, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, pagsusuri para sa o paggamot sa mga nakakahawang sakit, genetic at iba pang pagsusuri, at/o pagkonsulta sa isang provider ng pangangalagang pangkalusugan hinggil sa mga hindi normal na resulta ng laboratoryo.

Magkakaroon ka ng pagkakataong suriin ang isang buod ng mga panganib, benepisyo, at limitasyon ng bawat Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan. Hinihikayat kang talakayin ang anumang katanungan o alalahanin sa pinili mong provider ng pangangalagang pangkalusugan.

Sa pamamagitan ng pagpili ng Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan, kinakatawan mo na mayroon kang sapat na pagkakataong suriin ang mga panganib, benepisyo, at limitasyon ng Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan, at nagkaroon ka ng pagkakataong talakayin ang mga iyon sa iyong provider ng pangangalagang pangkalusugan, kung nanaisin, at ibinibigay mo ang iyong pahintulot sa Color na magbigay ng access sa napiling Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan.  Sa ilang pagkakataon, maaaring hilingin sa iyo na magbigay ng karagdagang dokumentasyon ng pahintulot (hal., sa pamamagitan ng nakasulat o elektronikong paraan) para sa ilang partikular na Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan.

Paggamit ng Mga Serbisyo ng Telehealth

Maaaring magbigay ang Color ng access sa mga serbisyo ng telehealth at iugnay ang mga gumagamit sa mga third party na provider ng pangangalagang pangkalusugan para bigyang-daan ang mga provider na iyon na remote na masuri ang medikal na impormasyon ng indibidwal para sa layuning makapagbigay ng pangangalaga. Maaaring kabilang sa “mga serbisyo ng Telehealth” ang remote na pag-diagnose at pagrereseta, pag-schedule ng appointment, pagbabahagi ng impormasyong pangkalusugan, at mga serbisyong hindi klinikal, gaya ng edukasyon para sa pasyente. Maaaring gamitin ang impormasyong ibibigay mo para sa pag-diagnose, paggamot, pag-follow-up at/o edukasyon ng pasyente. Maaaring ibahagi mo at ng telehealth provider ang impormasyong pangkalusugan sa pamamagitan ng anumang kumbinasyon ng mga sumusunod: mga record ng kalusugan at resulta ng pagsusuri; mga larawan at hindi sabayang komunikasyon; live na two-way na audio at video; interactive na audio na puwedeng maitabi at maipasa; at output ng datos mula sa mga medikal na device at mga file ng tunog at video.

Umiiral din sa telehealth ang mga batas na nagpoprotekta sa privacy at pagiging kumpidensyal ng impormasyon sa pangangalagang pangkalusugan. Ginagamit at inihahayag ng Color ang Protected Health Information sa maraaming paraang kaugnay ng paggamot sa iyo, pagbabayad sa pag-aalaga sa iyo, at sa aming mga pagsasagawa ng pangangalagang pangkalusugan gaya ng ganap na inilalarawan sa Paunawa sa Mga Kagawian sa Privacy sa HIPAA ng Color. 

May mga benepisyo at panganib sa paggamit ng telehealth. Posibleng kabilang sa mga potensyal na benepisyo ang mas madali, mas maginhawa, at mas mahusay na pagtanggap ng pangangalagang medikal at paggagamot. Makakahingi ka rin ng pangangalaga sa mga serbisyo ng telehealth sa mga oras na mas maginhawa para sa iyo. Maaaring kabilang sa mga potensyal na panganib, na walang limitasyon:

• Posibleng hindi sapat ang available na impormasyon sa telehealth provider para magbigay-daan sa provider na makagawa ng angkop na medikal na desisyon, kabilang ang pag-diagnose o paggamot.
• Sa ilang pagkakataon, ang kawalang kakayahan ng telehealth provider na makapagsagawa ng personal na pagsusuri ay puwedeng makapigil sa provider na makapagbigay ng diagnosis o paggamot o matukoy ang pangangailangan para sa pang-emergency na pangangalaga o paggagamot.
• Posibleng magdulot ng mga problema sa pag-broadcast at pagsagap ng impormasyon ang mga isyu sa teknolohiya, gaya ng mga pagkaantala ng mga signal o mga problema sa imprastraktura ng Internet (hal., hindi magandang kalidad ng larawan o tunog, mga napuputol na koneksyon, magulong audio) na pumipigil sa epektibong interaksyon sa pagitan mo at ng gumagamot na provider ng pangangalagang pangkalusugan, at puwedeng humantong sa pagkawala ng impormasyon.

Tulad ng anumang komunikasyon sa Internet, may panganib na paglabag sa seguridad. Kasama sa mga ginamit na electronic system ang mga protocol ng seguridad ng network at software para protektahan ang pagiging kumpidensyal ng datos ng pasyente at may mga hakbang para pangalagaan ang datos at nang matiyak ang integridad nito.

Maaari ring kasama o may access sa aking impormasyon para sa sesyon ng telehealth ang mga indibidwal na bukod pa sa telehealth provider para makatulong sa pagpapatakbo, paghahatid o pagkumpuni ng serbisyo at mga teknolohiya ng telehealth.  Susunod ang mga taong ito sa mga kaukulang patakaran sa privacy at seguridad. 

Pinatutunayan ko ang mga sumusunod:

1. May legal na karapatan ako na magbigay ng pahintulot para sa mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan.
2. Nauunawaan at sumasang-ayon ako na ang mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan na binibigyan ng access ng Color ay posibleng hindi angkop sa ilang partikular na populasyon ng mga tao na may ilang partikular na kundisyon o sintomas. Bago tumanggap ng mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan, nagkaroon ako ng pagkakataong komunsulta sa aking provider ng pangangalagang pangkalusugan. 
3. Nauunawaan at sumasang-ayon ako na bibigyan ako at susuriin ko ang impormasyon tungkol sa mga piling Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan, pati ang mga benepisyo, panganib, posibleng problema o kumplikasyon, at mga alternatibong pagpipilian para sa aking pangangalagang medikal.
4. Nauunawaan kong may karapatan akong kumonsulta sa sarili kong provider ng pangangalagang pangkalusugan bago magpasya kung tatanggapin ang Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan o tatanggihan ang anumang Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan kung matiyak kong hindi ko tinatanggap ang mga potensyal na panganib o kung hindi ito angkop para sa akin. 
5. Nauunawaan at sumasang-ayon ako na hindi magkakaroon ng access sa buong medikal na record ko ang isang provider ng pangangalagang pangkalusuganna ina-access ko sa pamamagitan ng Color at ang impormasyong pangkalusugan na ibibigay ko sa oras ng aking Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan o pagpunta sa telehealth ang maaaring tanging pagkukunan ng impormasyong pangkalusugan na gagamitin ng provider ng pangangalagang pangkalusugan sa oras ng pagsusuri at paggamot sa akin.
6. Nauunawaan, sumasang-ayon, at hayagan kong pinahihintulutan ang Color sa pagkuha, paggamit, pagtatabi, at pagpapakalat sa mga kinakailangang third party, ng impormasyon tungkol sa akin, pati ang larawan ko kung kinakailangan, para maibigay ang mga serbisyo ng telehealth.  Pinahihintulutan kong ibahagi ang aking mga medikal na record sa aking pangunahing provider ng pangangalaga o iba pang provider ng pangangalagang pangkalusugan na tinukoy ko.  Nauunawaan ko ring magkakaroon ako ng access sa lahat ng impormasyong medikal na bunga ng pagkonsulta sa Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan o telehealth gaya ng itinakda ng kaukulang batas para sa pag-access ng pasyente. 
7. Nauunawaan at sumasang-ayon ako na ibibigay muna o sa oras ng pagbisita sa aking Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan o telehealth ang pagkakakilanlan at mga kredensyal ng aking provider ng pangangalagang pangkalusugan. Sakaling pumalya ang teknolohiya, magbibigay ang aking clinician ng mga susunod na hakbang o follow-up na impormasyon. 
8. Nauunawaan at sumasang-ayon ako na, sa pag-sign up ko para sa isang Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan, pinahihintulutan ko ang pagsasagawa at paghahatid ng Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan na iyon ng Color.
9. Nauunawaan kong may karapatan akong tanggihan o bawiin ang pahintulot sa anumang Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan at sa paggamit ng Color sa telehealth anumang oras. Nauunawaan ko na kung babawiin ko ang aking pahintulot para sa isang Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan o sa paggamit ng telehealth, hindi ito makakaapekto sa anumang mga susunod pang serbisyo o benepisyo sa pangangalaga kung saan ako nararapat, ngunit ang pagbawi ng pahintulot ay makakaapekto sa kakayahang patuloy na makatanggap ng isang partikular na Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan hanggang sa maibigay ang bagong pahintulot para sa Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan na iyon.
10. Nauunawaan at sumasang-ayon ako na ang mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan ng Color at mga serbisyo ng telehealth ay hindi inilaan para sa pang-emergency na pangangalaga o emergency na sitwasyon ng kalusugan.  Sakaling may medikal na emergency o masamang reaksyon sa paggamot, nauunawaan ko na dapat akong tumawag sa 911.
11. Nauunawaan ko ang mga panganib, benepisyo, at limitasyon sa mga serbisyo ng telehealth na inilalarawan sa itaas.
12. Pinapatotohanan ko na natanggap at nagkaroon ako ng pagkakataong suriin ang Mga Tuntunin ng Serbisyo, Patakaran sa Privacy, at Paunawa sa Mga Kagawian sa Privacy sa HIPAA ng Color.
13. Nauunawaan kong pareho ang bisa ng aking elektronikong lagda at ng aking sulat-kamay na lagda.

Mga Pahintulot na Partikular sa Estado para sa Mga Serbisyo ng Telehealth:

Naaangkop ang sumusunod na impormasyon sa mga pasyenteng kumukuha ng mga serbisyong telehealth mula sa mga estadong nakalista sa ibaba.

• • New York:  Nauunawaan kong puwede kong tanungin ang aking telehealth provider kung paano beripikahin ang kanyang propesyonal na lisensya.  

• Texas:

• • PAUNAWA HINGGIL SA MGA REKLAMO – Ang mga reklamo tungkol sa mga doktor, pati na ang iba pang mga may lisensya at nagparehistro sa Texas Medical Board, pati ang mga assistant ng doktor, acupuncturist, at assistant sa pag-opera ay maaaring isumbong para maimbestigahan sa sumusunod na address: Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018. Makakakuha ng tulong sa paghahain ng reklamo sa pamamagitan ng pagtawag sa sumusunod na numero ng telepono: 1-800-201-9353. Para sa higit pang impormasyon, bisitahin ang aming website sa www.tmb.state.tx.us.

• Utah:  Para sa karagdagang impormasyon ukol sa may-ari – operator ng telehealth website, lokasyon, at impormasyon sa pakikipag-ugnayan, makipag-ugnayan sa support@color.com.

Pagtanggap

(a) Pinatutunayan mo na ikaw ang pasyente, o awtorisado kang magbigay ng pahintulot para sa pasyente bilang kinatawan o legal na tagapag-alaga ng pasyente, (b) pinapatotohanan at tinatanggap ang mga panganib na tinukoy sa itaas at sa mga tuntuning kaugnay ng pagtanggap ng mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan, pati ang sa pamamagitan ng mga serbisyo ng telehealth, at (c) ibinibigay mo ang iyong pahintulot na may pabatid para matanggap ang mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan sa ilalim ng mga tuntuning inilalarawan dito.