Consentimiento para servicios de atención médica

Introducción

Este formulario de consentimiento (“Consentimiento“) establece de qué manera usted (en lo sucesivo, “usted” o “su“) como usuario de los servicios de Color, revisará los riesgos, los beneficios y las limitaciones específicos de las pruebas, recetas médicas, recomendaciones y/o administración de tratamientos, asesoría, consultas médicas en persona o por teléfono o servicios de telesalud por video y otros servicios (en conjunto, “servicios de atención médica“) a los cuales Color Health, Inc., nuestros afiliados y socios (“Color“, “nosotros“, “nos” o “nuestro(s)“) brinda acceso y de qué manera otorga su consentimiento a los servicios seleccionados de atención médica.

La función de Color

Es posible que Color le conecte con profesionales clínicos de Color Medical, y/o con profesionales clínicos, laboratorios, farmacias y otro tipo de profesionales externos, quienes tienen sus propios términos de servicio y políticas.  No controlamos ni interferimos en las prácticas de medicina de los profesionales clínicos; ellos son completamente responsables de la atención médica y del tratamiento que le brinden. 

Participación voluntaria

Su uso de los servicios de atención médica de Color es completamente voluntario. Es su elección usar nuestros servicios de atención médica o no, con base en su revisión de los riesgos, los beneficios y las limitaciones de pruebas, tratamientos u otros servicios individuales y su consulta con un proveedor de atención médica. 

Procedimiento para los servicios de atención médica de Color

Es posible que tenga la oportunidad de seleccionar pruebas, tratamientos u otros servicios específicos, que incluyen, entre otros, pruebas o tratamiento de enfermedades infecciosas, pruebas genéticas y otras pruebas y/o consultas con un proveedor de atención médica sobre resultados anormales de laboratorio.

Tendrá la oportunidad de revisar un resumen de los riesgos, los beneficios y las limitaciones de cada servicio de atención médica. Se le recomienda hablar sobre cualquier pregunta o inquietud con un proveedor de atención médica de su elección.

Al seleccionar un servicio de atención médica, declara que tuvo la oportunidad adecuada de revisar los riesgos, los beneficios y las limitaciones del servicio de atención médica y tuvo la oportunidad de hablar con su proveedor de atención médica, en caso de que lo desee, y otorga su consentimiento a Color para brindarle acceso al servicio de atención médica seleccionado.   En algunos casos, es posible que se le pida que proporcione documentación adicional de consentimiento (p. ej., por medios escritos o electrónicos) para ciertos servicios de atención médica.

Uso de servicios de telesalud 

Es posible que Color le brinde acceso a los servicios de telesalud y conecte a los usuarios con proveedores de atención médica externos para permitir a estos proveedores evaluar la información médica de la persona de manera remota con el propósito de brindar atención. Los “servicios de telesalud” pueden incluir diagnósticos y recetas médicas remotos, programación de citas, uso compartido de información de salud y servicios que no sean clínicos, como educación de los pacientes. Es posible que la información que proporcione se use para diagnósticos, tratamiento, seguimiento y/o educación del paciente. Es posible que la información de salud se comparta con usted y el proveedor de telesalud mediante alguna combinación de las siguientes formas: registros de salud y resultados de pruebas; imágenes y comunicaciones asíncronas; audio y video bidireccional en directo; audio interactivo con posibilidad de almacenar y reenviar; y datos de salida de dispositivos médicos y archivos de sonido y video.

Las leyes que protegen la privacidad y confidencialidad de la información de atención médica también aplican a la telesalud. Color usa y revela la información de salud protegida de varias maneras en relación con su tratamiento, pago de atención y operaciones de atención médica, esto se describe más a detalle en el Aviso de prácticas de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés) de Color. 

Existen beneficios y riesgos del uso de la telesalud. Los posibles beneficios podrían incluir hacer que sea más fácil, conveniente y eficiente recibir atención y tratamiento médicos. Los servicios de telesalud también le permiten buscar atención en horarios que sean más convenientes para usted. Los posibles riesgos pueden incluir, sin limitación: 

• Es posible que la información a disposición del proveedor de telesalud no sea suficiente para permitir que el proveedor tome una decisión médica debida, que incluye el diagnóstico o tratamiento.
• Es posible que en algunos casos la incapacidad del proveedor de telesalud de llevar a cabo una revisión en persona pueda impedir que el proveedor brinde un diagnóstico o tratamiento o identifique la necesidad de atención o tratamiento médicos de emergencia.
• Es posible que problemas tecnológicos, como interrupciones de señal o problemas con la infraestructura de Internet, ocasionen problemas de transmisión y recepción (p. ej., imagen o sonido de baja calidad, conexiones fallidas, interferencia de audio) que impidan la interacción eficaz entre usted y el proveedor de atención médica que le brinde tratamiento, y es posible que dé lugar a una pérdida de información.

Como sucede con toda comunicación basada en Internet, existe el riesgo de una violación de seguridad. Los sistemas electrónicos que se utilizan incorporarán protocolos de seguridad de red y de software para proteger la confidencialidad de los datos del paciente e incluirán medidas para proteger los datos y garantizar su integridad. 

Es posible que haya otras personas presentes además del proveedor de telesalud, o que tengan acceso a mi información para la sesión de telesalud para ayudar con la operación, prestación o reparación de servicios y tecnologías de telesalud.  Estas personas deberán cumplir políticas de privacidad y seguridad correspondientes. 

Doy fe de lo siguiente:

1. Tengo la autoridad legal de otorgar consentimiento para servicios de atención médica.
2. Entiendo y acepto que los servicios de atención médica a los que brinda acceso Color podrían no ser apropiados para ciertas poblaciones de personas con ciertas condiciones o síntomas. Antes de recibir los servicios de atención médica, tuve la oportunidad de consultar con mi proveedor de atención médica. 
3. Entiendo y acepto que se me brindará y revisaré información sobre servicios seleccionados de atención médica que incluirá los beneficios, los riesgos, los posibles problemas o las complicaciones y las opciones alternativas para mi atención médica.
4. Entiendo que tengo derecho a consultar a mi propio proveedor de atención médica antes de decidir si recibir un servicio de atención médica o negar cualquier servicio de atención médica si determino que no acepto los posibles riesgos o que no es apropiado para mí. 
5. Entiendo y acepto que un proveedor de atención médica al que reciba acceso por medio de Color no tendrá acceso completo a todos mis expedientes médicos y que es posible que la información de salud que proporcione al momento de recibir mi servicio de atención médica o consulta de telesalud sea la única fuente de información de salud que use el proveedor de atención médica durante el transcurso de mi evaluación y tratamiento.
6. Entiendo, acepto y otorgo mi consentimiento de forma expresa para que Color obtenga, use, almacene y divulgue a terceros necesarios información sobre mí, que incluye mi imagen, según sea necesario para brindar los servicios de telesalud.  Otorgo mi consentimiento para la divulgación de mis expedientes médicos a mi proveedor de atención primaria u otro proveedor de atención médica que identifique.  Asimismo, entiendo que tendré acceso a toda la información médica que resulte del servicio de atención médica o consulta de telesalud, según lo estipule la ley correspondiente para el acceso del paciente. 
7. Entiendo y acepto que la identidad y las certificaciones de mi proveedor de atención médica se brindarán con anticipación o al momento de recibir mi servicio de atención médica o consulta de telesalud. En el caso de una falla tecnológica, mi profesional clínico proporcionará los próximos pasos o información de seguimiento. 
8. Entiendo y acepto que al registrarme para recibir un servicio de atención médica, otorgo mi consentimiento para la prestación del servicio de atención médica por parte de Color.
9. Entiendo que tengo derecho a negar o retirar mi consentimiento a cualquier servicio de atención médica y al uso de telesalud de Color en cualquier momento. Entiendo que si retiro mi consentimiento para el servicio de atención médica o el uso de la telesalud, no afectará ningún servicio o beneficio de atención futuros al que tenga derecho, pero el retiro de consentimiento afectará la capacidad de continuar recibiendo un servicio de atención médica específico hasta que se otorgue un nuevo consentimiento para dicho servicio de atención médica.
10. Entiendo y acepto que los servicios de atención médica y telesalud de Color no están previstos para atención de emergencia o situaciones médicas de emergencia.  En el caso de una emergencia médica o una reacción adversa a un tratamiento, entiendo que debo llamar al 911.
11. Entiendo los riesgos, los beneficios y las limitaciones de los servicios de telesalud mencionados anteriormente.
12. Reconozco que recibí y tuve la oportunidad de revisar los Términos de servicio de Color, la Política de privacidad y el Aviso de prácticas de privacidad de la HIPAA.
13. Entiendo que mi firma electrónica tiene la misma validez que mi firma a mano.

Consentimiento específico de estado de servicios de telesalud: 

La siguiente información aplica para pacientes que acceden a servicios de telesalud de los siguientes estados.

• • Nueva York:  Entiendo que puedo preguntarle a mi proveedor de telesalud cómo puedo verificar su licencia profesional.  

• Texas:

• • AVISO SOBRE QUEJAS: las quejas sobre médicos, así como otros titulares de licencia y personas inscritas en el Consejo Médico de Texas, que incluye asistentes médicos, acupunturistas y asistentes quirúrgicos, pueden reportarse para la realización de investigaciones en la siguiente dirección: Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018. Reciba ayuda para levantar una queja llamando al siguiente número telefónico: 1-800-201-9353. Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us.

• Utah:  Para obtener información adicional sobre el propietario u operador del sitio web de telesalud, la ubicación y la información de contacto, comuníquese con support@color.com.

Reconocimiento

Usted hace constar que (a) usted es el paciente o que está autorizado para otorgar consentimiento en nombre del paciente como su representante o tutor legal, (b) reconoce y acepta los riesgos que se identifican anteriormente y los términos relacionados con la recepción de servicios de atención médica, que incluye servicios de telesalud, y (c) otorga su consentimiento informado para recibir servicios de atención médica de conformidad con los términos descritos en el presente.